Historia leczenia
Płeć uczestnika turnusu:
M
K
Jeśli miesiączkuje wpisz datę od kiedy (miesiąc, rok), jeśli nie wpisz "NIE"
Data wykonania pierwszego zdjęcia rtg (miesiąc, rok) (jeśli nie ma wpisz "brak"):
Data wykonania ostatniego zdjęcia rtg (miesiąc, rok) (jeśli nie ma wpisz "brak"):
Kąt skoliozy w/g Cobba z ostatniego zdjęcia rtg (jeśli nie ma skoliozy w podanym odcinku proszę wpisać '0')
Skolioza piersiowa: Wpisać tylko liczbę
Skolioza piersiowo-lędźwiowa: Wpisać tylko liczbę
Choroba Scheuermanna:(Proszę wybrać jedną z opcji, przy wybraniu "Tak" wypełnić pole "Podaj kąt kifozy piersiowej")
Nie
Tak
Podaj kąt kifozy piersiowej (jeśli nie ma wpisz "0"):
Inne choroby (opisz jakie) (jeśli nie ma wpisz "brak"):
Jakimi metodami terapeutycznymi było dziecko leczone do tej pory? (Podaj miesiąc i rok rozpoczęcia) (należy zaznaczyć co najmniej jedną metodę)
Jeśli dziecko nie było leczone żadną z metod należy zaznaczyć każdą opcję i wpisać w pole "Nie"
FITS (od kiedy?):
Dobosiewicz (od kiedy?):
FED (od kiedy?):
Gimnastyka korekcyjna w szkole (od kiedy?):
Gimnastyka korekcyjna indywidualna (od kiedy?):
Od kiedy dziecko jest objęte rehabilitacją (miesiąc, rok):
Nazwa i miejsce ośrodka leczącego dziecko (jeśli nie ma wpisz "brak"):
Nazwisko i imię lekarza ortopedy, pod kontrolą którego jest dziecko (jeśli nie ma wpisz "brak"):
Nazwisko i imię fizjoterapeuty (jeśli nie ma wpisz "brak"):
Czy dziecko nosi gorset:(Proszę wybrać jedną z opcji, przy wybraniu "Tak" wypełnić pola: Od kiedy, rodzaj gorsetu, pora noszenia, ilość godzin dziennie)
Nie
Tak
Czy przez ostatnie 6 miesięcy skolioza uległa pogorszeniu:(Proszę wybrać jedną z opcji, przy wybraniu "Tak" wypełnić pole "O ile stopni")
Nie
Tak
O ile stopni (np. 2.5 lub 4):
