Karta zgłoszenia - dzieci



Wpisane dane dotyczą turnusu: XXXV Kudowa Zdrój 2017-07-09 - 2017-07-22


WSZYSTKIE POLA SĄ WYMAGANE

Dane osobowe:

Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Wiek: (Pole wiek jest wymagane)
PESEL:
Województwo:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Adres:
Telefony komórkowe rodziców:
Adres e-mail:

Historia leczenia

Płeć uczestnika turnusu:
M
K
Jeśli miesiączkuje wpisz datę od kiedy (miesiąc, rok), jeśli nie wpisz "NIE"

Data wykonania pierwszego zdjęcia rtg (miesiąc, rok) (jeśli nie ma wpisz "brak"):
Data wykonania ostatniego zdjęcia rtg (miesiąc, rok) (jeśli nie ma wpisz "brak"):

Kąt skoliozy w/g Cobba z ostatniego zdjęcia rtg (jeśli nie ma skoliozy w podanym odcinku proszę wpisać '0')


Skolioza piersiowa: Wpisać tylko liczbę
Skolioza piersiowo-lędźwiowa: Wpisać tylko liczbę

Choroba Scheuermanna:(Proszę wybrać jedną z opcji, przy wybraniu "Tak" wypełnić pole "Podaj kąt kifozy piersiowej")
Nie
Tak
Podaj kąt kifozy piersiowej (jeśli nie ma wpisz "0"):

Inne choroby (opisz jakie) (jeśli nie ma wpisz "brak"):

Jakimi metodami terapeutycznymi było dziecko leczone do tej pory? (Podaj miesiąc i rok rozpoczęcia) (należy zaznaczyć co najmniej jedną metodę)


Jeśli dziecko nie było leczone żadną z metod należy zaznaczyć każdą opcję i wpisać w pole "Nie"
FITS (od kiedy?):
Dobosiewicz (od kiedy?):
FED (od kiedy?):
Gimnastyka korekcyjna w szkole (od kiedy?):
Gimnastyka korekcyjna indywidualna (od kiedy?):
Od kiedy dziecko jest objęte rehabilitacją (miesiąc, rok):

Nazwa i miejsce ośrodka leczącego dziecko (jeśli nie ma wpisz "brak"):


Nazwisko i imię lekarza ortopedy, pod kontrolą którego jest dziecko (jeśli nie ma wpisz "brak"):


Nazwisko i imię fizjoterapeuty (jeśli nie ma wpisz "brak"):



Czy dziecko nosi gorset:(Proszę wybrać jedną z opcji, przy wybraniu "Tak" wypełnić pola: Od kiedy, rodzaj gorsetu, pora noszenia, ilość godzin dziennie)
Nie
Tak
Od kiedy (miesiąc, rok):
Rodzaj gorsetu:
Pora noszenia: Noc Dzień
Ile godzin dziennie (proszę wpisywać pełne godziny np. 6):


Czy przez ostatnie 6 miesięcy skolioza uległa pogorszeniu:(Proszę wybrać jedną z opcji, przy wybraniu "Tak" wypełnić pole "O ile stopni")
Nie
Tak
O ile stopni (np. 2.5 lub 4):


Stan zdrowia dziecka

Choroby współistniejące - opisz jakie i od kiedy (jeśli nie ma wpisz "brak"):


Czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach (jeśli nie ma wpisz "brak"):


Na co jest uczulone (jeśli nie jest uczulone wpisz "brak"):


Czy dziecko choruje na cukrzycę:(Proszę wybrać jedną z opcji)
Nie
Tak

Szczepienia ochronne (podaj rok) (należy zaznaczyć co najmniej jedno):
Ksztusiec
Odra
Różyczka
Świnka
Wirus zapalenia wątroby typu B
Polio
Gruźlica

Czy nosi aparat ortodontyczny:(Proszę wybrać jedną z opcji)
Nie
Tak

Czy nosi okulary:(Proszę wybrać jedną z opcji, przy wybraniu "Tak" wypełnić pole "Ile dioptri")
Nie
Tak
Ile dioptri (np. 2.5 lub -2.5):

Jak znosi jazdę samochodem:


Czy pływa, jakim stylem? (jeśli nie pływa wpisz "nie umie"):



Stwierdzam, że podałam/podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na turnusie skolioz.

Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Gabinet Fizjoterapii Białek Marianna w Jaworze (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz.U. Nr 101 z 2002 r. poz.926 z późniejszymi zmianami)


Nazwisko i imię osoby wypełniającej formularz:


Dane do faktury/rachunku

Nazwa zakładu pracy lub imię i nazwisko:


Województwo:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Adres:
NIP: